"Pada era globalisasi sekarang ini, telah terjadi perubahan pesat pada berbagai bidang kehidupan, hal ini juga berdampak pada bidang kesehatan. Dokumentasi keperawatan merupakan suatu hal yang mutlak harus ada untuk perkembangan keperawatan, khususnya proses profesionalisme keperawatan Serta pencerminan mutu asuhan yang telah diberikan. Pendokumentasian yang baik dimulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi, dan evaluasi.
Penelitian ini bertujuan untuk memberikan gambaran pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang penyakit dalam RSU Tangerang, dilihat clari kelengkapannya. Penelitian deskriptif sederhana ini menggunakan 30 sampel berupa dokumen asuhan keperawatan dengan metode purposive sampling. Penelitian ini menggambarkan hasil proses keperawatan dari pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi, dan eyaluasi.
Hasilnya menunjukkan pada pendokumentasian evaluasi mendapatkan nilai tertinggi 96,7% untuk item evaluasi mengacu pada SOAP/SOAPIER, seclangkan untuk nilai terendah 0% adalah pendokumentasian implementasi untuk item revisi tindakan berdasar evaluasi. Secara keseluruhan hasil yang didapat pada penelitian pendokumentasian asuhan keperawatan ini tidak ada yang lengkap. Saran untuk pelayanan keperawatan instansi terkait perlu peningkatan keterampilan perawat dalam pendokumentasian asuhan keperawatan dan rekruitmen tenaga untuk peningkatan kinerja juga mutu asuhan keperawatan. Serta dapat dijadikan bahan rujukan untuk penelitian berikutnya."
Depok: Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia, 2006
