Hasil Pencarian  ::  Simpan CSV :: Kembali

"

 

Latar Belakang : Rumah sakit dituntut tidak boleh terjadi kesalahan terutama medication error. Pada laporan Insiden Keselamatan Pasien tahun 2017 – 2018, ada peningkatan medication error 5 kasus dari 16 menjadi 21 kasus. Perlu dianalisis faktor penyebab supaya tidak terjadi lagi.

Tujuan : Mengetahui penyebab dan akar masalah peningkatan medication error. Menganalisis faktor penyebab pada 4 fase penyediaan obat.

Metode : Penelitian kualitatif. Dilakukan pada bulan mei – juni 2019 di Unit rawat inap RS Pluit. Data primer dari observasi dan wawancara menggunakan pedoman wawancara kepada manajemen dan pihak yang terlibat dari awal pembuatan resep sampai obat tersebut diberikan ke pasien. Data Sekunder dari telaah dokumen menggunakan formulir Check List di unit farmasi rawat inap dan Subkomite Keselamatan Pasien. Semua data dilakukan triangulasi sehingga didapatkan hasil yang akurat.

Hasil: Medication error ditemukan pada keempat fase, paling banyak pada fase prescribing karena human error dan peresepan yang masih manual.

Kesimpulan : Transformasi peresepan manual ke elektronik.

 

 

---

 

Background: The hospital is demanded that there should be no errors, especially medication errors. In the Patient Safety Incident report for 2017 - 2018, there was an increase in medication errors of 5 cases from 16 to 21 cases. Need to analyze the causes so that it doesn't happen again.

Objective: To find out the cause and root of the problem in increasing medication error. Analyzing causal factors in the 4 phases of drug supply.

Method: Qualitative design. Done in May - June 2019 in the inpatient unit of Pluit Hospital. Primary data from observations, interviews using interview guidelines to management and the parties involved from the beginning of the prescription making until the drug is given to patients. Secondary data from the document review using the Check List form in the inpatient pharmacy unit and the Patient Safety Subcommittee. All data will be triangulated so that accurate results are obtained.

Result: Medication error was found in all 4 phases, at most during the prescribing phase because of human error and prescriptions that were still manual.

Conclusion:Transforming manual prescriptions into electronics

 

"

"Kepatuhan perawat dalam melaksanakan Standar Prosedur Operasional (SPO) mencegah cedera pasien dari jatuh perlu ditingkatkan untuk meningkatkan aspek keselamatan pasien. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi hubungan pengawasan kepala ruang menurut persepsi perawat pelaksana dengan kepatuhan perawat dalam melaksanakan SPO mencegah cedera pasien dari jatuh. Rancangan penelitian adalah penelitian kuantitatif dengan pendekatan cross sectional pada141 perawat yang dipilih dengan teknik proportional sampling. Hasil penelitian menunjukkan ada hubungan yang bermakna antara pengawasan kepala ruang dengan kepatuhan perawat dalam melaksanakan SPO mencegah cedera pasien dari jatuh (p< 0,001: OR 11,529; CI 5,231-25,410). Selain pengawasan kepala ruang, faktor yang berhubungan dengan kepatuhan perawat dalam melaksanakan SPO mencegah cedera pasien dari jatuh adalah masa kerja dan motivasi. Kepala ruang lebih meningkatkan pengawasan secara berkala, terprogram dan terus menerus agar perawat pelaksana selalu patuh dalam melaksanakan SPO mencegah cedera pasien dari jatuh.

---

Nurses' Compliance in operational procedure standard implementation in preventing patient from fall need to be improved in order to improve patient safety. The purpose of this study is to examine the correlation between head nurse controlling role based on nurse perception and nurses' compliance in operational procedure standard implementation in preventing patient from fall. This is descriptive cross sectional study recruited 141 nurses as respondent based on proportional sampling technique.

The result shows there was significant correlation between head nurse controlling role and nurses' compliance in operational procedure standard implementation in preventing patient from fall(p < 0,001: OR 11 ,529; CI 5,231-25,41 0). Beside head nurse controlling role, working experience and nurse motivation also as factors that influence to nurses' compliance in operational procedure standard implementation in preventing patient from fall. It is recommended that the head nurse need to improve their controlling role regularly in order to improve nurse staff compliance m operational procedure standard implementation in preventing patient from fall."

"Puskesmas merupakan ujung tombak pelayanan kesehatan primer di Indonesia dituntut untuk menerapkan keselamatan pasien dalam pelayanan yang diberikan. Langkah awal penerapan keselamatan pasien di puskesmas, adalah dengan mengukur budaya keselamatan pasien. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran keselamatan pasien pada petugas yang bekerja di Puskesmas Kota Bekasi yang telah diakreditasi. Penelitian ini menggunakan metode kuantitatif untuk mengukur budaya keselamatan pasien dengan menggunakan instrumen MOSPSC (Medical Office Survey on Patient Safety Culture) dari AHRQ (Agency of Health Research and Quality), kemudian dilanjutkan metode kualitatif untuk mengetahui faktor pendukung dan faktor penghambat budaya keselamatan pasien di puskesmas. Hasil penelitian menunjukkan budaya keselamatan pasien pada petugas puskesmas dalam kategori budaya sedang. Tidak ada perbedaan budaya keselamatan pasien pada kelompok petugas yang kesemuanya termasuk kategori budaya sedang. Kerja sama tim merupakan komponen budaya keselamatan dengan presentase tertinggi dan termasuk kategori baik (84,2%). Presentase terendah budaya keselamatan pasien di puskesmas adalah pada komponan tekanan dan kesibukan kerja (36,3%). Pemerintah baik pusat maupun daerah perlu mempertimbangkan kembali kesesuaian antara program yang dibebankan kepada puskesmas dengan jumlah tenaga yang tersedia di puskesmas. Hal ini diperlukan agar puskesmas dapat menjalankan tugas dan fungsinya secara optimal termasuk penerapan budaya keselamatan pasien di Puskesmas.

---

Puskesmas is the leading of primary health services in Indonesia and required to implement patient safety in the services provided. The initial step in implementing patient safety at the puskesmas is to measure the patients safety culture. This study aims to determine the description of patient safety in officers whose working at accredited Puskesmas in Bekasi. This study used a quantitative method to measure the patient safety culture using the MOSPSC (Medical Office Survey on Patient Safety Culture) instruments from AHRQ (Agency of Health Research and Quality), then followed by qualitative methods to determine the supporting factors and inhibiting factors of patient safety implementation in puskesmas. The results of the study showed a patient safety culture in puskesmas officers in the medium culture category. There is no difference in patient safety culture in the group of workers based on the profession, all of which are in the moderate category. Team work was a component of safety culture with the highest score and including good categories (84,2%). The lowest score of patient safety culture at the puskesmas was in the component of work pressure and pace (36,3%). The central and regional governments need to reconsider the compatibility between the programs charged to the puskesmas and the number of staff available at the puskesmas. This is needed so that the puskesmas can carry out its duties and functions optimally including the application of a patient safety culture at the Puskesmas."

"ABSTRAKRumah sakit adalah sebuah institusi yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan. Dalam pelayanan kesehatan tersebut rumah sakit dituntut untuk menjaga keselamatan pasiennya. Dalam proses ini peran perawat dirasa sangat penting karena memiliki waktu yang lebih lama dalam perawatan pasien dibandingkan tenaga kesehatan lainnya. Pada tahun 2018 masih ada indikator keselamatan pasien yang belum mencapai standar meliputi ketepatan memasang gelas identitas pasien, verifikasi terhadap pelaporan melalui telepon dalam waktu 24 jam, penandaan sisi operasi, kepatuhan cuci tangan dan kejadian pasien jatuh. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui faktor yang paling berhubungan dengan kinerja perawat dalam upaya keselamatan pasien rawat inap di Rumah Sakit Imanuel Bandar Lampung Tahun 2019. Desain penelitian ini adalah cross-sectional dan data dikumpulkan dari pengisian kuesioner terhadap 143 perawat ruang rawat inap. Hasil analisis multivariat menunjukkan bahwa variabel motivasi (p-value = 0.001) dan status kepegawaian (p-value = 0.047) memiliki hubungan paling dominan dengan kinerja perawat. Motivasi yang baik mempunyai peluang 3.210 kali lebih besar memengaruhi kinerja perawat dibandingkan motivasi yang kurang baik dan status pegawai tetap mempunyai peluang 0.311 kali lebih besar memengaruhi kinerja perawat dibandingkan pegawai tidak tetap.

---

ABSTRACTThe hospital is an institution that organizes health services. In these health services hospitals are required to maintain the safety of their patients. In this process the role of the nurse is considered very important because it has a longer time in patient care than other health workers. In 2018 there are still patient safety indicators that have not reached the standards including the accuracy of installing patient identification glasses, verification of telephone reporting within 24 hours, marking the operation side, hand washing compliance and falling patient events. This study aims to determine the factors most related to the performance of nurses in the effort of inpatient safety at Imanuel Bandar Lampung Hospital in 2019. The design of this study was cross-sectional and data were collected from questionnaires for 143 inpatient nurses. The results of multivariate analysis showed that motivation variables (p-value = 0.001) and employment status (p-value = 0.047) had the most dominant relationship with nurse performance. Good motivation has a 3,210 times greater chance of affecting nurse performance than poor motivation and permanent employee status has a 0.311 times greater chance of affecting nurse performance than non-permanent employees."

"Insiden keselamatan masih terus terjadi, praktik kolaborasi yang dipengaruhi oleh kompetensi IPCP dapat mengoptimalkan pelaksanaan keselamatan pasien di ruang rawat inap. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi hubungan kompetensi IPCP perawat dengan pelaksanaan keselamatan pasien di ruang rawat inap. Penelitian ini menggunakan metode cross sectional di Rumah Sakit tipe A Jakarta Pusat. Sampel dalam penelitian ini berjumlah 158 yang terdiri dari clinical care manager, ketua tim, dan perawat pelaksana yang bertugas di ruang rawat inap. Hasil penelitian ini didapatkan bahwa usia, jenis kelamin, tingkat pendidikan, lama kerja dan level kompetensi tidak menunjukkan hubungan yang signifikan (p>0,05) dengan pelaksanaan keselamatan pasien di ruang rawat inap. Sementara kompetensi IPCP perawat mempunyai hubungan yang signifikan melalui hasil analisis bivariat (p=0,000). Hasil persamaan regresi didapatkan setiap kerja sama perawat dalam tim bertambah 1 poin, maka pelaksanaan keselamatan pasien di ruang rawat inap akan meningkat sebesar 0.655 setelah dikontrol variabel umur, jenis kelamin, pendidikan, lama kerja, komunikasi dalam tim, peran dan tanggung jawab. Rekomendasi penelitian selanjutnya dapat di lakukan dengan melihat sampel yang sesuai dengan standar yaitu dengan tingkat pendidikan minimal profesi ners dengan menggunakan variabel pelaksanaan keselamatan pasien dengan melihat 6 sasaran keselamatan pasien di ruang rawat inap.

---

Safety incidents are still happening, collaborative practices that are influenced by IPCP competencies can optimize the implementation of patient safety in inpatient rooms. This study aims to identify the relationship between the IPCP competence of nurses and the implementation of patient safety in the inpatient room. This study used a cross sectional method at type A Hospital, Central Jakarta. The sample in this study amounted to 158 consisting of clinical care managers, team leaders, and implementing nurses who served in the inpatient room. The results of this study found that age, gender, education level, length of work and level of competence did not show a significant relationship (p>0.05) with the implementation of patient safety in the inpatient room. While the IPCP competence of nurses has a significant relationship through the results of bivariate analysis (p = 0.000). The results of the regression equation showed that each time the nurse's cooperation in the team increased by 1 point, the implementation of patient safety in the inpatient room would increase by 0.655 after controlling for variables of age, gender, education, length of work, communication in the team, roles and responsibilities. Recommendations for further research can be done by looking at samples that are in accordance with the standard, namely with a minimum level of education for the nursing profession and using patient safety implementation variables by looking at 6 patient safety goals in the inpatient room."

"Budaya keselamatan pasien menjadi hal yang sangat penting dalam memberikan perawatan yang aman. Belum optimalnya kompetensi kepemimpinan kepala ruangan dalam menjalankan peran dan fungsinya untuk menjamin kualitas pelayanan terlebih lagi budaya keselamatan pasien. Penelitian ini bertujuan mengetahui hubungan kompetensi kepemimpinan kepala ruangan dengan budaya keselamatan pasien. Penelitian Cross Sectional menggunakan proportional sampling ini dilakukan dengan pengisian kuesioner yang melibatkan 260 perawat pelaksana di 4 Rumah Sakit X Kota tangerang. Hasil didapatkan adanya hubungan yang signifikan antara kompetensi kepemimpinan kepala ruangan dengan budaya keselamatan pasien (p<0,05). Hasil regresi linear menunjukkan variabel yang paling mempengaruhi budaya keselamatan pasien yaitu tingkat Pendidikan, jenjang karir dan kompetensi kepemimpinan (R2=0,272). Kesimpulan budaya keselamatan pasien yang kuat dipengaruhi jenjang karir perawat klinik, tingkat Pendidikan perawat pelaksana serta kompetensi kepemimpinan kepala ruangan. Saran penelitian ini mendapatkan hasil adanya korelasi antara hubungan budaya keselamatan pasien dengan karakteristik perawat pelaksana (Tingkat Pendidikan, Jenjang karir perawat klinik) sehingga Hal ini dapat menjadi pertimbangan rumah sakit untuk pengembangan program pendidikan berkelanjutan bagi perawat pelaksana dan peningkatan kompetensi jenjang karir perawat klinik. meningkatkan budaya positif dirumah sakit dengan melakukan pengkajian Kembali pengaturan staf atau ketenagaan perawat terkait dengan kecukupan jumlah tenaga berdasarkan rasio perawat pasien, memperhatikan jumlah total jam kerja perawat serta adanya kesesuaian penempatan tenaga berdasarkan level kompetensi. optimalisasi kompetensi kepemimpinan kepala ruangan dengan pengembangan panduan kompetensi kepemimpinan

---

Patient safety culture is very important in providing safe care. The leadership competence of the head of nurse is not yet optimal in carrying out its roles and functions to ensure better service quality for patient safety. This study aims to determine the relationship between the leadership competence of the head of nurse and safety culture. This cross-sectional study using proportional sampling was conducted by filling out a questionnaire involving 260 nurses at 4 Hospital X Tangerang City. The results obtained were a significant relationship between the leadership competence of the head of nurse and patient safety culture (p <0.05). The results of linear regression showed that the variables that most influenced patient safety culture were education level, career path and leadership (R2=0,272). The conclusion of patient safety culture that needs to be considered is the importance of clinical nurse careers, the level of education of implementing nurses and the leadership competence of the head of nurse. The suggestion of this research is to get the results of a correlation between patient safety culture and the characteristics of implementing nurses (Education Level, Career Paths for Clinical Nurses) so that this can be a consideration for hospitals for continuing education development programs for implementing nurses and increasing clinical nurse career competencies. improve a positive culture in hospitals by reviewing staff or manpower arrangements related to the adequacy of the number of personnel based on the nurse-patient ratio, paying attention to the number of working hours of nurses and the availability of staffing based on competency levels. optimizing the leadership competence of the head of nurse with the development of leadership competency guidelines."

"Latar belakang: Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) penting untuk memahami penyebab insiden dan meningkatkan keselamatan pasien. Tingkat pelaporan IKP oleh perawat di RSJPDHK tahun 2023 hanya 15,9%, menunjukkan masih banyak insiden yang tidak dilaporkan dan akan melemahkan kapasitas sistem pelaporan untuk mendorong pembelajaran. Penelitian terdahulu (2014-2023) mengidentifikasi bahwa faktor individu, psikologis, dan organisasi sebagai determinan penerapan pelaporan IKP.Tujuan: Mengetahui determinan individu, psikologis, dan organisasi yang berkaitan dengan penerapan pelaporan IKP oleh perawat di RSJPDHK tahun 2024.Metode: Penelitian kualitatif dengan desain studi kasus dilakukan pada bulan Juli – Oktober 2024. Penelitian ini melibatkan lima orang kepala unit kerja dan dua orang dari Komite Mutu melalui wawancara mendalam dan telaah dokumen.Hasil: Penerapan pelaporan IKP meningkat pada tahun 2022-2024, namun belum merata di seluruh unit kerja. Perawat yang rutin melaporkan IKP menunjukkan pengetahuan yang lebih baik dan motivasi yang lebih tinggi. Hambatan psikologis lebih sedikit dirasakan pada perawat yang aktif melapor. Determinan organisasi yang paling banyak mendapat respon negatif meliputi supervisi kepala unit, pelatihan, dan dukungan manajemen berupa champion keselamatan pasien.Kesimpulan: Akar permasalahan belum meratanya penerapan pelaporan IKP di RSJPDHK yaitu pelatihan yang belum efektif dan ketiadaan instrumen yang merinci pelaksanaan supervisi kepala unit dan uraian aktivitas champion keselamatan pasien.

---

Background: Patient Safety Incident (PSI) reporting is crucial for understanding the causes of incidents, which serve as a basis for improving patient safety. The PSI reporting rate by nurses at National Cardiovascular Center Harapan Kita (NCCHK) in 2023 was 15,9%, indicating that many incidents remain unreported, which weakens the reporting system’s capacity to drive learning. Previous research (2014-2023) identified individual, psychological, and organizational factors as determinants of PSI reporting implementation.

Objective: To identify individual, psychological, and organizational determinants related to the implementation of PSI reporting by nurses at NCCHK in 2024.

Method: A qualitative study with a case study design was conducted from July-October 2024. The study involved five units head and two members from the Quality Committee through in-depth interviews and document reviews.

Results: The implementation of PSI reporting increased from 2022-2024 but remains inconsistent across all units. Nurses who regularly report PSI demonstrated better knowledge and higher motivation. Psychological barriers were less prominent among nurses who actively reported incidents. Organizational determinants receiving the most negative responses included unit head supervision, training, and patient safety champions.

Conclusion: The root causes are ineffective training, the absence of detailed instruments outlining unit head supervision and specific activities for patient safety champions."

"Tesis ini membohas standar pengamanan yang dilaksanakan oleh Detasemen Pengamanan Objek Vital, Polres Metro Pelabuhan Tanjung Priok. Perhatian utama tesis ini adalah kegiatan kepolisian yang dilakukan oleh anggota Detasemen Penggunanan Objek Vital Polres Metro Pelabuhan Tanjung Priok dalam mengimplementasikan standar pengamanan guna mengamankan Pelabuhan Tanjung Priok sesuai dengan Skep Kapolri No. 738 I X I 2005 tentang Sistem Pengamanan Objek Vital. Penelitian ini menggunakan analisis kualitatif dengan metode ethnografi dan teknik pengumpulan data pengamatan dan wawancara bebas. Den Pam Obvit merupakan bagian dari Polres Metro Pelabuhan Tanjung Priok yang diberikan tugas mengamankan Pelabuban Tanjung Priok. Kegiatan pengamanan dilaksanakan secara melekat di 7 buab industri dengan kegiatan dan kebijakan pengamanan yang berbeda. Sebagian besar pengamanan dilaksanakan dalam bentuk pengaturan, penjagaan, patroli dan program community policing serta pelaksanaan audit pengamanan. Penelitian menunjukan babwa Den Pam Obvit belum mengimplementasikan Skep Kapolri No. 738 I X I 2005 tentang Sistem

---

The thesis analyses the implemenilllion of safety standard conducted by Detasernen Pengamanan Objek Vital Tanjung Priok Harbour Police Resort. The main attention of this thesis is policing activity conducted by members of Den Pam Obv:it Tanjung Priok Harbour Pollee Resort in implementing the safety standard to maintan the safety of Tanjung Priok Harbour, besed on Skep Kapolri No. 7381 X I 2005 about Safety of Vital Objects. The research uses qualitative approach with ethnographic method by eolleeting data through observation and interview.

Den Pam Obv:it is a part of Tanjung Priok Harbour Police Resort, with main duty to maintain the safety of Tanjung Priok Harbour. Den Pam Obvit is zespomible to 1>lke care the safety of seven industries, each has different condition and safety policy. Den Pam Obvit generally maintains safety by dning "turjawalf', community policing prognnn and implementing safety audit.

The research shows that the Den Pam Obvit has not implemented the Skep Kapolri No. 7381X/2005 on Safety of Vital Objeets at the optimal level For that reason, a number of oases on safety problems were fuund in"

"Skripsi ini membahas terkait kesesuaian desain stasiun kerja, postur kerja dan gambaran keluhan pada sistem otot rangka pada pengguna komputer di kantor pusat PT X Jakarta tahun 2016. Penelitian ini dilakukan menggunakan metode penelitian deskriptif dengan desain penelitian cross sectional yaitu dilakukan dengan cara mengobservasi kesesuaian desain stasiun kerja (kursi, meja, monitor, keyboard dan mouse, dan telepon) dengan standar yang berlaku (OSHA) menggunakan alat ukur berupa checklist, observasi postur kerja dan menilai tingkat risiko ergonomi pengguna komputer menggunakan metode ROSA (Rapid Office Strain Assessment), melihat gambaran keluhan pada sistem otot rangka dengan melakukan wawancara dan pengisian kuesioner CMDQ (Cornell Musculoskeletal Discomfort Questionnaire). Sehingga dari hasil penelitian dapat digunakan sebagai acuan tindakan perbaikan dan pengendalian berdasarkan hirarki pengendalian risiko terhadap ketidaksesuaian desain stasiun kerja dan postur kerja serta masalah keluhan pada sistem otot rangka yang dialami oleh karyawan.

---

This research describes about the workstation design compliance, work posture, and description of musculoskeletal system symptoms among computer users at head office of PT X Jakarta year 2016. The research was carried out by using descriptive method and cross sectional as design study, by observing the workstation design (chair, desk, monitor, keyboard and mouse, and telephone) compliance against the respective standard (OSHA) using observation checklist as measurement tool, the observation of work posture and the level of work posture risk among the computer users were conducted by using ROSA (Rapid Office Strain Assessment) method, to get brief description of musculoskeletal system symptoms was by interviewing the respondent and completing CMDQ (Cornell Musculoskeletal Discomfort Questionnaire). Therefore, from this research, it may be used as reference to determine the corrective action and control measure based on hierarchy of risk control related to nonconformity of work station design, work posture and the issue of musculoskeletal system symptoms."

"Insiden keselamatan pasien saat ini masih menjadi perhatian khusus di berbagai fasilitas pelayanan kesehatan, salah satunya di puskesmas. Puskesmas harus memiliki upaya pencegahan serta penanganan insiden untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan, khususnya keselamatan pasien. Pembuatan laporan insiden keselamatan pasien adalah salah satu prosedur yang dilakukan oleh puskesmas jika terjadi insiden keselamatan pasien. Laporan tugas khusus ini bertujuan untuk mengidentifikasi prosedur, menganalisis kesesuaian antara penanganan insiden dengan SOP, serta menganalisis jenis insiden pelayanan kefarmasian yang paling banyak terjadi selama Januari 2023 – Juni 2023 di Puskesmas Kecamatan Ciracas. Pelaksanaan tugas khusus dimulai dengan mengumpulkan data terkait laporan insiden dilanjutkan dengan Pengisian form laporan insiden keselamatan pasien serta analisis. Berdasarkan hal tersebut, Prosedur penanganan insiden pelayanan kefarmasian di Puskesmas Kecamatan Ciracas dilakukan sesuai dengan jenis insiden yang terjadi, yaitu KPC, KNC, KTC, KTD, dan Sentinel. Semua insiden didokumentasikan pada form laporan insiden keselamatan pasien. Semua insiden yang terjadi selama bulan Januari 2023 – Juni 2023 termasuk dalam Kejadian Nyaris Cedera (KNC) yang terdiri dari salah pasien dan salah jenis obat. Insiden salah pasien ditemukan paling banyak dari 10 insiden selama periode tersebut.

---

Patient safety incidents are currently still a special concern in various health service facilities, one of which is the community health center. Community health centers must have efforts to prevent and handle incidents to improve the quality of health services, especially patient safety. Making a patient safety incident report is one of the procedures carried out by the health center if a patient safety incident occurs. This special task report aims to identify procedures, analyze the suitability of incident handling with SOPs, and analyze the types of pharmaceutical service incidents that most often occur during January 2023 – June 2023 at the Ciracas District Health Center. Implementation of special tasks begins with collecting data related to incident reports, followed by filling in the patient safety incident report form and analysis. Based on this, procedures for handling pharmaceutical service incidents at the Ciracas District Health Center are carried out according to the type of incident that occurred, namely KPC, KNC, KTC, KTD, and Sentinel. All incidents are documented on the patient safety incident report form. All incidents that occurred during January 2023 – June 2023 are included in Near-Injury Events (KNC) which consist of the wrong patient and the wrong type of drug. The highest number of wrong-patient incidents was found out of 10 incidents during that period."