"Kelengkapan dokumen asuhan keperawatan sangat mempengaruhi mutu rekam medis dan mutu pelayanan rumah sakit, tetapi RS. Haji Jakarta belum mencapai target minimal 80% kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan pasien rawat inap. Tujuan dari penelitian ini mengetahui gambaran kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan dan karakterstiknya pada pasien rawat inap dewasa non kebidanan RS Haji Jakarta tahun 2012 melalui variabel pengetahuan perawat, pelatihan, jumlah ketenagaan perawat, sarana, manajemen keperawatan, dan proses pelaksanaan pendokumentasian.
Metode yang digunakan yaitu penelitian kuantitatif bersifat deskriptif dan didukung pendekatan kualitatif yang dilakukan dengan observasi dokumen asuhan keperawatan pada status pasien rawat inap pada bulan Mei 2012 dan terpilih secara acak kemudian di observasi dengan lembar checklist, wawancara perawat dan bagian rekam medis, serta studi pustaka.
Hasil penelitian didapatkan kelengkapan dokumentasi askep hanya 63%, pengetahuan perawat terhadap dokumentasi asuhan keperawatan cukup, pelatihan dokumentasi asuhan keperawatan pernah dilakukan tetapi tidak rutin, jumlah perawat di beberapa ruangan masih kurang, sarana pendokumentasian askep mencukupi, manajemen sistem penugasan dan pengawasan sudah diterapkan, namun proses pelaksanaan pendokumentasian askep belum semuanya sesuai dengan SPO yang ada di RS Haji Jakarta.
Disarankan agar manajemen RS Haji Jakarta mengadakan pelatihan rutin, membuat petunjuk teknis pengisian dokumentasi asuhan keperawatan atau merevisi SPO yang ada, menerapkan sistem reward dan punishment, serta membakukan format formulir diagnosa dan rencana intervensi.
The completeness of the document greatly affects the quality of nursing care and quality of medical records in hospital services, but the RS. Haji Jakarta has not reached the minimum target of 80% completeness of documentation of nursing care of inpatients. The purpose of this study is to know the description of the completeness of documentation of nursing care and its characteristics in adult nonobstetric inpatient in RS Haji Jakarta 2012 through the variables such as nursing knowledge, training, the nurse workforce, facilities, nursing management, documentation and implementation process.This thesis focused on descriptive quantitative research which supported by the observation of a qualitative approach to document of the status of nursing care in inpatients in May 2012 and was selected at random then observe it with a checklist sheet, interview, and study literature. The results obtained completeness of nursing documentation is only 63% and implementation of nursing documenting is not in accordance with the SPO's in RS Haji Jakarta.It is suggested that RS Haji Jakarta should to conduct routine management training, establish the fulfillment of technical guidance documentation of nursing care or revising the existing of the SPO, adjust a system of reward and punishment, and standardize the forms of diagnosis and intervention plan."
