"Perekonomian Indonesia mempunyai kecenderungan ke arah yang lebih baik di masa depan. Membaiknya perekonomian diharapkan juga akan mendorong pertumbuhan dunia asuransi khususnya asuransi kesehatan kmnpulan di Indonesia. Sehingga terbuka kesempatan bagi perusahaan Asuransi Jiwa X (AJ X) untuk mengembangkan asurans1 kesehatan kumpulan yang harus dimanfaatkan dengan sebaik-baiknya.
Program asuransi kesehatan kumpulan tidak hanya ditawarkan oleh AJ X, diantaranya ditawarkan juga oleh PT Askes, Asuransi CAR, Asuransi MAA Indonesia, Asuransi Bakrie, Manulife dan lainnya, baik perusahaan lokal maupun joint venture. Adanya perusahan-perusahan tersebut memperketat persamgan dalam bisnis asuransi kesehatan di Indonesia. Disamping itu langkah AJ X masuk ke bisnis asuransi kesehatan kumpulan sendiri belum dapat dipastikan sebagai langkah yang berkelanjutan.
Sampai dengan tahun 2003 program asuransi kesehatan kumpulan AJ X belum memperoleh hasil sesuai dengan yang diharapkan. Hal inilah yan,g akan dikaji lebih lanjut dalam karya akhir ini. Untuk itu perlu dianalisa apakah ada program asuransi kesehatan kumpulan AJ X yang kine1janya belum sesuai dengan yang diharapkan. Setelah itu perlu dilakukan langkah untuk mencari tahu faktor-faktor yang menjadi penyebab buruknya kinerja program tersebut. Akhimya untuk dapat memperbaiki kinerja asuransi kesehatan kumpulan ATX maka perlu dilakukan perbaikan pengelolaan program asuransi kesehatan kumpulan yang kinerjanya dibawah harapan tersebut.
Metode penelitian yang digunakan dalam karya akhir ini adalah analisa data primer dan data sekunder, diantaranya data yang didapat dari laporan perusahaan dan hasil wawancara dengan manajemen perusahaan. Termasuk juga ana lisa klaim rasio dari produk asuransi kesehatan AJ X. Karya akhir ini tidak akan membahas semua produk asuransi dari AJ X. Masalah yang akan dibahas dibatasi pada program asuransi kesehatan AJ X untuk produk kumpulan dan kontribusinya terhadap laba asuransi kesehatan kumpulan. Analisa pembahasan dilakukan dari sisi produk asuransi kesehatan kumpulan serta implikasinya terhadap kinetja asuransi kesehatan kumpulan AJ X. Mengenai masalah penetapan harga premi asuransi kesehatan kumpulan tidak akan dibahas dalam karya akhir ini.
Pemain dalam bisnis asuransi kesehatan kumpulan pada umumnya adalah perusahaan asuransi jiwa. Akan tetapi tidak semua perusahaan yang menawarkan asuransi kesehatan kumpulan juga menawarkan program managed care. Hal ini karena adanya kendala dalam hal economics of scale, kemampuan teknis, kebutuhan modal serta akses ke masyarakat dan rumah sakit. Karena ban1 17% masyarakat indonesia yang dilindungi oleh asuransi maka pasar untuk asuransi kesehatan termasuk asuransi kesehatan kumpulan masih terbuka di Indonesia.
Program asuransi kesehatan kumpulan AJ X belum memberikan kinetja yang diharapkan karena premi yang dihasilkan baru 1 6% dari seluruh pendapatan premi yang diterima AJ X. Selain itu selama dua tahun terakhir AT X masih mengalami kerugian untuk program asuransi kesehatan kumpulan yang berasal dari tingginya klaim rasio managed care. Upaya AJ X untuk mengurangi volume managedcare berhasil dilakukan tapi tidak menyelesaikan masalah kerugian yang dihadapi.
Terdapat tiga hal yang berkontribusi terhadap buruknya klaim rasio managedcare yaitu tidak terpenuhinya hukum bilangan besar, besamya peluang terjadi moral hazard dan tidak adanya klasifikasi underwriting khusus untuk managedcare. Walaupun mangedcare merugi tapi tidak mudah bagi AJ X untuk keluar dari industri karena managedcare memiliki daya tarik pasar dan besamya jaringan penyedia layanan kesehatan AJ X yang memperkuat posisinya di pasar.
Untuk mengatasi kerugian managedcare ini AJ X perlu meningkatkan volume managedcare agar hukum bilangan besar terpenuhi. Sebagai alat untuk mendorong penjualan managedcare dapat dilakukan dengan mengubah struktur komisi menjadi sama antar managedcare dan indemnity seperti sebelumnya.
Langkah selanjutnya adalah mereduksi moral hazard dengan cara membentuk bagian case management untuk mengelolanya. Bagian case management bertugas untuk melakukan analisis dari klaim-klaim yang dibayarkan kepada rumah sakit dan klinik jaringan. Dari analisis ini diharapkan dapat diketahui penyalahgunaan yang terjadi dalam pemberian layanan.
Bisnis asuransi adalah bisnis risiko yang erat kaitannya dengan ketidakpastian. Risiko asuransi kesehatan kumpulan dapat diperkirakan dengan perkiraan yang semakin akurat bila semakin besar peserta yang dilindungi (the law of big number). Untuk dapat menentukan tingkat risiko peserta kumpulan yang akurat diperlukan sistem underwriting yang baik berdasarkan pengalaman baik pengalaman sendiri maupun pengalaman di industri. Sehingga dalam hal ini AT X perlu meninjau kembali sistem underwriting untuk managedcare.
Langkah-langkah yang diusulkan diatas diharapkan akan membantu memperbaiki kinerja managedcare yang ditandai dengan penurunan klaim rasio mendekati angka yang ditargetkan. Dengan perbaikan kinerja managedcare ini diharapkan akan membawa implikasi terhadap perbaikan kinerja asuransi kesehatan kumpulan AJ X secara keseluruhan. Sehingga diharapkan AJ X dapat terus mengembangkan asuransi kesehatan kumpulan dan menjadi salah satu pemimpin pasar."
